脳卒中

2-1 脳卒中後に嚥下機能訓練が必要となるのはどんな患者？

1）軽症脳卒中の嚥下障害は自然に改善する

脳卒中後には多くの患者に嚥下障害が起こる．一般的に，嚥下造影検査による評価で，脳卒中発症直後に約50％の患者に嚥下障害が認められるが，その後自然に改善し，半年後には約10％のみが残存すると信じられている^1）．しかしながら，よく考えると，嚥下造影で嚥下障害があると判定された患者でも，食事形態を変えたり，食事時の体位を調整したりすることで経口摂取ができることがほとんどである．したがって，このようなデータが脳卒中後の嚥下障害の実態を反映しているのであれば，嚥下障害は自然に改善するので，訓練は不要であり，脳卒中後に経口摂取できなくなる患者はほとんどいないということになる．

一方，論文から離れて，われわれが臨床現場で実際に治療にあたる脳卒中患者では，急性期・回復期・生活期のどのステージにおいても，経口摂取困難な重度嚥下障害者を頻回に見かける．事実，多くの慢性期における調査でも嚥下障害の原疾患として最多のものが脳卒中であり^2，3），胃瘻の原疾患として最多のものも脳卒中である^4，5）．このような，論文の世界と実臨床における実態との乖離はどこから生じているのであろうか．

脳卒中発症半年後に10％しか嚥下障害は残存しないとされるデータの元になる対象者は，発症直後から嚥下造影や水飲みテストによる嚥下機能評価を受けることのできる患者である．つまり，入院後すぐに座位保持が可能で指示に従うことのできる軽症者である．軽症脳卒中患者の多くは，入院後速やかに食事摂取が可能となり，短期間で自宅退院となる．急性期病院から直接自宅退院となる患者は，地域により若干の変動はあるものの，脳卒中全体の40～50％程度にあたり，ごく一部の例外を除いて，嚥下機能訓練の対象とはならない（ただし，発症当初にはその多くに嚥下障害がある可能性があるため，食事を開始する際には注意が必要である）．